Soins restructurants

 

 

 
 
Une approche relationnelle pour les personnes âgées en crise et en souffrance morale
 
L’approche restructurante est caractérisée par la création d’un climat affectif sécurisant, une qualité d’interaction particulière  et un certain type de toucher.
L’adulte âgé est souvent confronté à des événements vécus comme violents,  prennent la forme de menaces traumatisantes, à la base parfois, de certains processus déstructurants.
Ces soins cherchent à soutenir la personne lors de ces processus et à développer une qualité de vie.

 

Le toucher et le massage des personnes âgées désorganisées au niveau psychique par divers traumatismes sont des soins de restructurants de l'être tout entier.

L'approche corporelle progressive par le toucher permet aux personnes de se sentir en confiance, de se laisser aller et de se reconstruire.

L'approche restructurante est caractérisée par un climat affectif sécurisant, une qualité d'interaction particulière et un certain type de toucher.

 

L'adulte âgé est souvent confronté à des événements vécus comme violents, gui prennent la forme de menaces et deviennent traumatisants. L'impact de ces événements est en partie lié à l'étape de vie dans laquelle ils surviennent et à la nature du potentiel d'action disponible pour y faire face.

Ces événements, de l'ordre de la perte et du deuil, peuvent provoquer chez la personne âgée une détresse physiologique, sociale et psychologique, d'où une déstructuration et une perte d'autonomie.

La vieillesse, en tant qu'étape normale du processus de vie, est en elle-même un événement, un traumatisme, un miroir grossissant à double face, qui amplifie ce qui a été et déforme ce qui est.

À cette période, la personne se sent en décalage entre la vision qu'elle a d'elle-même et la vision que les autres lui envoient. Ces crises peuvent exprimer une difficulté à vivre. Charlotte Herfray s'interroge:

« Ces crises ne sont-elles pas des moments où notre désir s'affronte à nos insuffisances, où se révèlent les décalages entre ce que la personne veut faire et ses impossibilités? » (1)

Aux transformations liées au vieillissement normal viennent s'ajouter d'autres événements qui, s'ils sont multiples, semblent tous « être de l'ordre de la perte, du deuil; ils semblent aller dans le sens de l'appauvrissement physiologique, social et psychologique, jusqu'à la solitude et la dépendance » (2).

 

Le traumatisme comme événement désorganisateur.

Lors de la déstructuration des fonctions de la personne âgée, son « énergie » sera occupée par le mouvement contre-évolutif de désorganisation psychique. Le sujet déstructuré est un être « perdu dans le temps et dans l'espace »; le sujet disparaît en lui-même et pour lui-même; sujet coupé, absent dans son psychisme, présent avec son corps; psychisme qui, dans sa régression et sa fixation, semble « retourner dans son berceau archaïque » que sont ses organes, ses viscères et cellules. De toute façon, il n 'y a pas de hiatus entre l'organique et le fonctionnel. Pour Paul Schilder, l'esprit et la personnalité sont des entités agissantes au même titre que l'organisme: « Les processus psychiques ont des racines communes avec les autres processus dont l'organisme est le siège » (3). Par ailleurs, le corps a constitué un champ pour les premiers échanges; il est la charnière entre le relationnel et le pulsionnel (4).

 

Pour Mahmoud Sami-Ali (5), le corps serait un schéma de représentation qui se charge de structurer l'expérience du monde aux niveaux du conscient, du préconscient et de l'inconscient. Pour lui, le corps serait ainsi une fonction de synthèse dont la projection ponctuerait les moments essentiels.

« Le vieillard, comme l'enfant, n'existe qu'en symbiose avec ses appartenances; mais, tandis que l'enfant va bientôt les abandonner en emportant leur image intériorisée, le vieillard va retrouver sa dépendance à leur égard » (6).

Cette réduction de l'espace physique et social se concrétise, dans un premier temps, avec la prise de la retraite (nombre important de décès) et la perte de prestige social qui l'accompagne.

Le manque de contact physique, de toucher et de caresses auxquels sont soumis les vieillards a une place importante dans les éléments relationnels. Même si nous ne connaissons pas de recherches spécifiques sur les conséquences de la privation du toucher chez les vieillards, nous pouvons constater son importance fondamentale dans la vie de tout être humain à partir des recherches faites avec des enfants.

Aux conséquences physiologiques et psychologiques possibles liées au manque de stimuli tactiles s'ajoute l'appauvrissement de la vie relationnelle et du contact physique qui devient traumatisme à cause de la longue durée du manque, de la perte vécue par la personne par rapport à sa vie passée et par le manque d'espoir de retrouver la vie de relation connue.

 

Pour d'autres auteurs, le traumatisme essentiel lors du vieillissement est lié à la perte de soi; pour Balier, c'est sous la pression des événements douloureux que la personne aura une perte de son idéal du moi avec une blessure narcissique.

 

Jean Maisondieu part de l'hypothèse que la peur de la mort a une importance fondamentale dans la genèse de la maladie chez la personne âgée. Pour lui, le tableau clinique de démence présenté par une certaine population âgée (7) « est souvent le signe que ces personnes meurent de peur » (8).

Ici le traumatisme serait lié au fait de ne plus avoir de raison de vivre et de ne pas vouloir mourir.

Ces événements désorganisateurs ou traumatisants sont vécus comme des chocs émotionnels qui peuvent « schizer » (9) la personne, c'est-à-dire couper et briser ce qui fonctionnait jusque-là.

Aux grandes crises peuvent s'ajouter d'autres événements telles des maladies aiguës dans différents domaines, infectieux, traumatique, vasculaire, chirurgical (10), psychique, etc.

 

Les mécanismes en jeu lors de traumatismes

Pour Ludwig Binswanger, « un événement n'est pas en soi traumatisant, mais il le devient par l'impact d'ouverture qu'il provoque dans la structure humaine.

L'événement devient un événement processus qui modifie le "déjà-là" et introduit des remaniements dans la position de l'être présent au monde » (11).

 

Pour Pierre Marty, dans sa théorie sur les mouvements de vie et de mort, les désorganisations ont un point de départ traumatique.

Elles vont créer un mouvement de sens contre-évolutif. « Les instincts de vie cèdent alors la place aux instincts de mort pour un temps plus ou moins long » (12).

La chaleur et les caresses participent à la reconstitution de l'identité et à l'émergence de la pensée

Les événements traumatiques vécus par les vieillards dépassent souvent, à cause de l'organisation fonctionnelle du moment et des raisons déjà évoquées, les possibilités qu'ont les vieillards de s'adapter à la nouvelle situation laissant la place aux instincts de mort, provoquant dans le mouvement contre-évolutif une régression importante et une fixation « dans un palier solide d’organisation, naturellement moins évolué » (13).

Toute crise du grand âge se développe constamment sur le double registre, somatique et psychique (14).

 

L'approche corporelle restructurante

L'approche corporelle restructurante se fait à travers le toucher. Les valeurs qui guident cette approche sont en grande partie liées au sujet déstructuré qui, quel que soit son niveau de régression et de fixation, reste toujours un sujet.

Même s'il est perdu pour lui et les autres, il est le "partenaire" et le protagoniste des soins.

Ses troubles sont des signes montrant un processus de déstructuration de ses fonctions mentales, psychiques, affectives et biologiques, qui sont un matériel analysable en lien avec son histoire et l'histoire du traumatisme.

La (re)constitution de l'identité

La chaleur et les caresses sont, au niveau du maintien de la personne, des éléments qui permettent, en plus du bien-être, la reconnaissance, la création du lien, la conscience de sa propre importance vis-à-vis de l'autre et, de ce fait, renforcent le sujet; elles participent à la (re)constitution de l'identité et à l'émergence de la pensée. Tout toucher (15) provoque une image mentale du corps touché, à cause de la diversité des processus mentaux qui viennent l'associer à notre expérience. D'autre part, les caresses semblent posséder une vertu tranquillisante et antidouleur. Les neurobiologistes, selon Boris Cyrulnik, auraient isolé la molécule de morphine naturelle, l'endorphine, sécrétée lors d'une caresse.

Le "toucher-message"

 

Le toucher dans le maintien de la personne, lors des soins restructurants, implique la protocolarisation, l'observation et une action qui se base sur l'analyse de la situation.

Zana dit que « notre main, notre toucher; nos mobilisations, nos massages ne sont plus seulement des outils efficaces, mais deviennent doués d'un savoir-faire qui cherche surtout à reconnaître le patient, à lui permettre de se reconnaître et le guide à son rythme, vers le lutter contre ! » (17).

Il favorise la confiance en soi et développe l'autonomie. D'autre part, le maintien de cette personne permettra l'attachement et la création du lien relationnel et affectif.

« La description vient appuyer la théorie de John Bowlby en montrant comment la pulsion d'attachement opère chez les humains par la recherche d'un contact (au double sens corporel et social du terme) qui assure une double protection contre les dangers extérieurs et contre l'état psychique interne de détresse, et rend possible des échanges de signes dans une communication réciproque où chaque partenaire se sent reconnu par l'autre » (18).

 

Comme le dit Jose Ortega y Gasset, cité par Ashly Montagu : « le massage devient un message » (19). Montagu pense également que la forme décisive de notre relation aux choses est le toucher qui serait différent des autres sens, car il implique toujours la présence conjointe et inséparable du corps que l'on touche et de notre propre corps avec lequel nous touchons.

Il ajoute que le toucher et le contact sont nécessairement les éléments les plus décisifs que nous utilisons pour définir la structure de notre monde.

Le toucher participe donc à la prise de conscience de la réalité de la personne déstructurée et cela, à travers sa peau et ses sensations.

 

Pour Véra Christina Osmont (20), le toucher a aussi valeur d'introduction de l'objet et c'est peut-être à travers le toucher du thérapeute qu'une certaine qualité d'introjection ou de projection sera mise en place. Le soignant envoie également une image de son propre corps à la personne déstructurée, celle-ci pouvant servir de point de référence pour la personne qui a perdu son image corporelle, comme le dit Paul Schilder (21).

Le modèle postural de chaque être humain est en rapport avec celui des autres. Quand nous ne sommes pas capables de percevoir correctement notre propre corps, nous ne sommes pas non plus capables de percevoir correctement le corps d'autrui.

 

Le massage restructurant : Mobiliser l'énergie de vie

Dans les soins restructurants, la fonction maternelle, l'environnement, la communication et le toucher sont importants. Le massage restructurant se base sur l'hypothèse que, lors de la déstructuration du sujet âgé, « toute l'énergie vitale », toute la libido composée par les instincts de vie encore disponibles chez l'individu vont se « retirer », « se concentrer » au plus profond de la personne dans les organes vitaux, dans les viscères et dans les os.

Le massage restructurant soutenu par la fonction « maternelle » du soignant permettra à travers un toucher régulier et systématique de mobiliser « l'énergie de vie », de créer un espace potentiel et de permettre les processus évolutifs de restructuration.

Ce massage corporel qui cherche à mobiliser les instincts de vie exige une approche « maternelle » qui tiendra compte des aspects sensoriels, moteurs, imaginaires et fantasmatiques du sujet.

Dans ce sens-là, le savoir, le savoir-faire, le savoir être et le savoir dire du soignant sont essentiels. La relation entre le soignant et le sujet âgé est de l'ordre, du fait même de la fonction « maternelle », des phénomènes de transfert, ce qui va influencer paradoxalement la situation du massage.

On peut donc affirmer que, pour que les soins restructurants deviennent des « vraies soins » influençant le processus d'évolution psychique de l’individu et le monde relationnel de la personne, il faut faire le pas qui sépare la mécanique du massage à la globalité.

 

Rééduquer les fonctions mentales

Le massage restructurant cherche, comme le dit Paul Sivadon de toutes les techniques thérapeutiques, à rééduquer les fonctions mentales, à agir indirectement sur ces fonctions intégratives dans un climat de sécurité.

« Si les fonctions mentales sont des fonctions de sensibilité relationnelle, il est possible de les manipuler en agissant sur la sensibilité, sur la relation et sur la signification de cette relation » (22).

Le massage restructurant exige donc la création d'un climat de sécurité affective, une approche progressive vers la personne déstructurée basée surtout sur des aspects relationnels, dans une interaction où la fonction « maternelle » prend une grande place. Le toucher s'adapte à la création d'un contact entre les deux partenaires: il est guidé par la découverte du besoin par la personne déstructurée; c'est une observation attentive par le soignant qui peut permettre l'adaptation de ce contact.

Le toucher cherche « à faire sentir », à faire exister, à donner sa place au sujet, à montrer une structure, à créer un lien et à le faire accepter et comprendre par le sujet âgé.

La valeur de ce toucher est, au début, celle d'une invitation relationnelle qui pose des bases à l’élaboration de l'espace potentiel entre le soignant et le sujet âgé.

 

Conclusion

L'approche restructurante « touche directement » la personne âgée qui se déstructure et cherche à s'adapter en utilisant, entre autres, son corps comme moyen de lutte ou de défense. Ces soins partent du principe que le corps est une carte « d'anciennes blessures », qu'il a une mémoire, même si la personne ne s'en souvient pas, et que c'est un endroit privilégié pour approcher, à travers le toucher, le sujet dans la personne déstructurée.

Lors des séances de massages, les phénomènes relationnels conscients et inconscients sont importants et la personne âgée y exprime souvent ses douleurs, ses difficultés, ses désirs et ses besoins.

Parfois, cette relation permet la « théâtralisation » de la problématique de la personne âgée.

Pour cette raison, l'approche doit passer par des étapes de progression, par un ajustement constant de la technique aux besoins de la personne, dans un moment privilégié où la personne peut se sentir en confiance et se laisser aller.

Les soins exigent l'inconditionnalité du soignant, le désir et l'intelligence nécessaire pour soutenir ce processus.

Cette intelligence permettra d'étudier les effets de cette approche, visibles ou invisibles, parfois à travers des souvenirs de traumatismes, parfois à travers le schéma corporel, parfois à travers le laisser-aller, la détente, la relaxation, l'excitation ou la parole.

Dans ce processus, nous, soignants, devons jouer l’intermédiaire entre le sujet, son malaise et ses réponses.

 

 

Texte recueilli grâce au partenariat de l'Institut de soins infirmiers supérieurs (ISIS), immeuble "Le Président", 1 bis avenue des Tilleuls, BP 30, 74201 Thonon­les-Bains cedex. Tél.: 04 50 70 42 34 / Fax: 04 50 70 62 94

L'auteur

Manuel Moraga, consultant en pratiques professionnelles dans le domaine de la santé et des soins, Genève, collaborateur / formateur ISIS

revue : Soins Gérontologie // N.21 Janvier / Février 2000